| AGÈNCIA DEL CENS NACIONAL DEL POBLE CATALÀ

| | | | |

Butlleta d'inscripció individual
al Cens Nacional del Poble Català

Nom, cognoms i adreça

Nom

Cognoms

c., av., pl.

número

escala, planta, porta

Codi postal

Població

Comarca

Alacantí

Alcalatén

Alcoià

Alt Camp

Alt Empordà

Alt Maestrat

Alt Penedès

Alt Urgell

Alta Cerdanya

Alta Ribagorça

Alto Mijares

Alto Palancia

Alto Vinalopó

Anoia

Bages

Baix Camp

Baix Cinca

Baix Ebre

Baix Empordà

Baix Llobregat

Baix Maestrat

Baix Penedès

Baix Vinalopó

Baixa Cerdanya

Baixa Ribagorça

Bajo Segura

Barcelonès

Berguedà

Camp de Morvedre

Camp de Túria

Canal de Navarrés

Capcir

Comtat

Conca de Barberà

Conflent

Costera

Eivissa

Fenolheda

Garraf

Garrigues

Garrotxa

Gironès

Horta

Hoya de Buñol

Llano de Utiel

Llitera

Mallorca Occidental

Mallorca Oriental

Mallorca Septentrional

Maresme

Marina Alta

Marina Baixa

Matarranya

Menorca

Montsià

Noguera

Osona

Pallars Jussà

Pallars Sobirà

Pla de l'Estany

Pla d'Urgell

Plana Alta

Plana Baixa

Ports

Priorat

Ribera Alta

Ribera Baixa

Ribera d'Ebre

Rincón

Ripollès

Rosselló

Safor

Segarra

Segrià

Selva

Serrans

Solsonès

Tarragonès

Terra Alta

Urgell

Val d'Aran

Vall d'Albaida

Vall de Cofrents

Vallès Occidental

Vallès Oriental

Vallespir

Valls del Vinalopó

Vinalopó Mitjà

País o Estat

ALBANIA
ALGERIA
ANDORRA
ANGOLA
ANGUILLA
ANTIGUA
ARGENTINA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
BAHAMAS
BAHRAIN
BANGLADESH
BARBADOS
BELGIUM
BELIZE
BENIN
BERMUDA
BOLIVIA
BONAIRE
BOSNIA-HERZEGOVINA
BOTSWANA
BRAZIL
BRUNEI
BULGARIA
BURKINA FASO
BURUNDI
BUTAN
CAPE VERDE
CAMBODIA
CAMEROON
CANADA
CATALAN NATION
CAYMAN ISLANDS
C.E.I.
CENTRAL AFRICAN REPUBLIC
CHAD
CHANNEL ISLANDS
CHILE
CHINA
COLOMBIA
COMOROS
CONGO
COOK ISLANDS
COSTA RICA
CROATIA
CUBA
CURACAO
CZECH REPUBLIC
CYPRUS
DENMARK
DJIBUTI
DOMINICA
DOMINICAN REPUBLIC
ECUADOR
EGYPT
EL SALVADOR
ESTONIA
FAROE ISLANDS
FIJI
FINLAND
FRANCE
GABON
GAMBIA
GERMANY
GHANA
GIBRALTAR
GRANADA
GREECE
GREENLAND
GUADALUPE
GUAM
GUATEMALA
GUAYANA (BRITISH)
GUAYANA (FRANCE)
GUINEA REPUBLIC
GUINEA-BISSAU
HAITI
HONDURAS
HONG KONG
HUNGARY
ICELAND
INDIA
INDONESIA
IRAN
IRELAND, REPUBLIC OF
ISRAEL
ITALY
IVORY COAST
JAMAICA
JAPAN
JORDAN
KENYA
KIRIBATI
KOREA (SOUTH KOREA)
KUWAIT
LAOS PEOPLES DEMOCRA.
LATVIA
LEBANON
LESOTHO
LIBERIA
LIECHTENSTEIN
LITHUANIA
LUXEMBOURG
LYBIA
MACAU
MACEDONIA
MADAGASCAR
MALAWI
MALAYSIA
MALDIVES
MALI
MALTA
MARTINIQUE
MAURITANIA
MAURITIUS
MEXICO
MONACO
MONGOLIA
MONTSERRAT
MOROCCO
MOZAMBIQUE
MYANMAR
NAMBIA
NAURU
NETHERLANDS
NEPAL
NEVIS
NEW CALEDONIA
NEW YUGOSLAVIA
NEW ZEALAND
NICARAGUA
NIGER
NIGERIA
NIUE
NORWAY
OMAN
PAKISTAN
PANAMA
PAPUA NEW GUINEA
PARAGUAY
PERU
PHILIPINES
POLAND
PORTUGAL
PUERTO RICO
QATAR
REUNION
ROMANIA
RWANDA
SAINT BARTHELEMY
SAINT KITSS
SAMOA AMERICANA
SAMOA OCCIDENTAL
SAO TOME AND PRINCIPE
SAUDI ARABIA
SENEGAL
SEYCHELLES
SIERRA LEONE
SINGAPORE
SLOVAKIA
SLOVENIA
SOLOMON ISLANDS
SOMALIA
SOUTH AFRICA
SPAIN
SRI LANKA
ST. EUSTATIUS
ST. LUCIA
ST. MAARTEN
ST. VICENT
SUDAN
SURINAME
SWAZILAND
SWEDEN
SWITZERLAND
SYRIA
TAHITI
TAIWAN
TANZANIA
THAILAND
TOGO
TONGA
TRINIDAD AND TOBAGO
TURKEY
TURKS AND CAICOS ISLAND
UGANDA
UNITED ARAB. EMIRATES
UNITED KINGDOM
URUGUAY
U.S.A.
U.S.A. (N.Y.)
VANUATU
VENEZUELA
VIETNAM
VIRGIN ISLANDS
YEMEN
ZAIRE
ZAMBIA
ZIMBABWE

Correu-e

Dades personals de registre civil
Romandran confidencials, i per a la validesa del Cens, podran ésser verificades.
En tots els casos, cal tenir més de 16 anys.

Municipi de naixement

Municipi del Registre de naixement

Codi Postal

País o Estat

ALBANIA
ALGERIA
ANDORRA
ANGOLA
ANGUILLA
ANTIGUA
ARGENTINA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
BAHAMAS
BAHRAIN
BANGLADESH
BARBADOS
BELGIUM
BELIZE
BENIN
BERMUDA
BOLIVIA
BONAIRE
BOSNIA-HERZEGOVINA
BOTSWANA
BRAZIL
BRUNEI
BULGARIA
BURKINA FASO
BURUNDI
BUTAN
CAPE VERDE
CAMBODIA
CAMEROON
CANADA
CATALAN NATION
CAYMAN ISLANDS
C.E.I.
CENTRAL AFRICAN REPUBLIC
CHAD
CHANNEL ISLANDS
CHILE
CHINA
COLOMBIA
COMOROS
CONGO
COOK ISLANDS
COSTA RICA
CROATIA
CUBA
CURACAO
CZECH REPUBLIC
CYPRUS
DENMARK
DJIBUTI
DOMINICA
DOMINICAN REPUBLIC
ECUADOR
EGYPT
EL SALVADOR
ESTONIA
FAROE ISLANDS
FIJI
FINLAND
FRANCE
GABON
GAMBIA
GERMANY
GHANA
GIBRALTAR
GRANADA
GREECE
GREENLAND
GUADALUPE
GUAM
GUATEMALA
GUAYANA (BRITISH)
GUAYANA (FRANCE)
GUINEA REPUBLIC
GUINEA-BISSAU
HAITI
HONDURAS
HONG KONG
HUNGARY
ICELAND
INDIA
INDONESIA
IRAN
IRELAND, REPUBLIC OF
ISRAEL
ITALY
IVORY COAST
JAMAICA
JAPAN
JORDAN
KENYA
KIRIBATI
KOREA (SOUTH KOREA)
KUWAIT
LAOS PEOPLES DEMOCRA.
LATVIA
LEBANON
LESOTHO
LIBERIA
LIECHTENSTEIN
LITHUANIA
LUXEMBOURG
LYBIA
MACAU
MACEDONIA
MADAGASCAR
MALAWI
MALAYSIA
MALDIVES
MALI
MALTA
MARTINIQUE
MAURITANIA
MAURITIUS
MEXICO
MONACO
MONGOLIA
MONTSERRAT
MOROCCO
MOZAMBIQUE
MYANMAR
NAMBIA
NAURU
NETHERLANDS
NEPAL
NEVIS
NEW CALEDONIA
NEW YUGOSLAVIA
NEW ZEALAND
NICARAGUA
NIGER
NIGERIA
NIUE
NORWAY
OMAN
PAKISTAN
PANAMA
PAPUA NEW GUINEA
PARAGUAY
PERU
PHILIPINES
POLAND
PORTUGAL
PUERTO RICO
QATAR
REUNION
ROMANIA
RWANDA
SAINT BARTHELEMY
SAINT KITSS
SAMOA AMERICANA
SAMOA OCCIDENTAL
SAO TOME AND PRINCIPE
SAUDI ARABIA
SENEGAL
SEYCHELLES
SIERRA LEONE
SINGAPORE
SLOVAKIA
SLOVENIA
SOLOMON ISLANDS
SOMALIA
SOUTH AFRICA
SPAIN
SRI LANKA
ST. EUSTATIUS
ST. LUCIA
ST. MAARTEN
ST. VICENT
SUDAN
SURINAME
SWAZILAND
SWEDEN
SWITZERLAND
SYRIA
TAHITI
TAIWAN
TANZANIA
THAILAND
TOGO
TONGA
TRINIDAD AND TOBAGO
TURKEY
TURKS AND CAICOS ISLAND
UGANDA
UNITED ARAB. EMIRATES
UNITED KINGDOM
URUGUAY
U.S.A.
U.S.A. (N.Y.)
VANUATU
VENEZUELA
VIETNAM
VIRGIN ISLANDS
YEMEN
ZAIRE
ZAMBIA
ZIMBABWE

Data de naixement (dd/mm/aaaa)

Sexe M F

Nom del pare

Nom de la mare

Només en cas de no haver nascut en territori de la nació catalana
Si no heu nascut en territori de la nació catalana (Principat de Catalunya, Catalunya del Nord, Franja nord-occidental, Antic Regne de València, Illes Balears) i si el pare i/o la mare hi ha nascut, faciliteu les dades que coneixeu d’almenys un d’ells.

Nom i cognoms del pare |

Municipi de naixement

Codi postal

Data de naixement (dd/mm/aaaa)

Nom del seu pare

Nom de la seva mare

Nom i cognoms de la mare |

Municipi de naixement

Codi postal

Data de naixement (dd/mm/aaaa)

Nom del seu pare

Nom de la seva mare

Només en cas que ni el pare ni la mare hagin nascut en territori de la nació catalana
Es demanarà la prova de residir en territori de la nació catalana durant almenys els cinc anys anteriors a aquesta inscripció al Cens Nacional del Poble Català.
Resideixo en territori català des de l'any

La meva contribució és de
PTA
FF
*/?>
EURO

USD
Amb periodicitat
Mensual

Trimestral

Anual

Es demana una contribució d'un mínim del 0,6% (6 per 1 000) dels ingressos per treball, subsidis, pensions, rendes, etc. La contribució no és indicativa del nivell d'ingressos, car pot ser superior al 0,6%.
Les persones que ho desitgin poden acollir-se a fer una contribució simple anual de 12 000 Pta, 480 FF, 72 Euro.
Les persones amb baixos ingressos, sense ingressos personals o a càrrec d’un inscrit contribuent, poden adoptar una quota provisional anual no inferior a 2.000 Pta, 80 FF, 12 Euro.
Cap pagament, mensual, trimestral o anual, pot ser inferior a 2 000 Pta., 80 FF, 12 Euro.

Les dades de la vostra domiciliació o targeta (VISA, MasterCard o 4B) us seran demanades un cop finalitzada la inscripció, a través d'un servidor segur.

Sol·licito el Carnet de Nacionalitat Catalana Sí No (Més informació)
Sense càrrec si la contribució anual és de 12 000 Pta, 480 FF, 72 Euro o superior. En cas contrari, s’afegiran 1 000 Pta, 40 FF, 6 Euro, al primer pagament.
Envieu una fotografia de carnet en el termini d’un mes a l'adreça que us indicarem més endavant (pot ser digital i per correu electrònic a [email-masked] ).
També podeu adjuntar la fotografia ara.

Per ser inscrit al Cens Nacional del Poble Català, declaro pel meu honor:
• Les dades que he facilitat en aquesta butlleta són exactes.
• Em considero membre de la nació catalana.
• No considero una altra nació com a pròpia, independentment de la meva ciutadania administrativa d'un estat, a la qual no renuncio amb aquesta inscripció.

A més d'inscriure'm al Cens, vull rebre informació per adherir als Comitès Nació Catalana
Sí No

Vull rebre informació sobre com disposar d'una adreça electrònica [email-masked], si es posa en funcionament aquest servei.
Sí No

sobre el cens | organització | fets i motius | inscripció
© comitès nació catalana, 1998-2000.